ЛАПАРОСКОПСКО ПРОТЕЗИРАНЕ НА ХЕРНИАЛНИ ДЕФЕКТИ НА ПРЕДНАТА КОРЕМНА СТЕНА

Г. Германов, М. Радионов, Т. Пожарлиев

УМБАЛ „ Света Анна” АД- София

Клиника по Обща и Ендоскопска Хирургия

Началник Клиника Проф. Д-р Т. Пожарлиев д. м. н.

 

Ключови думи: вентрална херния, следоперативна херния, лапароскопско протезиране, лапароскопска пластика, ЛПВСХ, ventral hernia, incisional hernia, laparoscopy, laparoscopic repair, LVHR, LIHR, laparoscopic IPOM

 

ВЪВЕДЕНИЕ

Херниите на предната коремна стена са често срещана и актуална хирургична патология. Всяка година в САЩ се извършват около 200 000 операции по повод следоперативни хернии. През 2000г. в Европа са оперирани  230 000  следоперативни и вентрални хернии (Великобритания- 25 000, Холандия- 4000)10.   

При конвенционалните оперативни методи съществува висок риск от ранева инфекция (12%- 16%)  и херниален рецидив (24- 54% при първичен шев, 3- 24% при херниопластика с  биопротеза)12,13,16-18,28.

   LeBlanc&Booth21 извършват през 1993г. първите лапароскопски  пластики на вентрални и следоперативни хернии (ЛПВСХ).

Лапароскопското протезиране днес е широко разпространен и прилаган в много хирургични клиники метод за лечение на първични и следоперативни на дефекти на коремната стена.

Миниинвазивната пластика на вентрални следоперативни хернии се прилага от 2002г. в Клиниката по обща и ендоскопска хирургия (KOEХ) на УМБАЛ „Света Анна” София. Целта на настоящото съобщение е да представим резултатите от прилагането на метода и  направим сравнителен анализ на литературни данни по проблема.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

За периода 02/ 2002- 07/ 2007 в КОЕХ на УМБАЛ „ Света Анна”- София е извършено лапароскопско протезиране на херниални дефекти  на коремната стена при 43 пациенти. 

Видът на хернията е определян по класификацията на Schumpelick12, степента на анестезиологичния риск по ASA.

Болните са подготвяни предоперативно амбулаторно чрез рутинен за клиниката минимум лабораторни изследвания, ехография на коремни органи, Рьо- графия на бял дроб, ЕКГ и консултация с кардиолог и анестезиолог. При част от пациентите са извършвани и допълнителни изследвания (колоноскопия, иригография, СТ и т.н.)

Демографска характеристика на оперираните болни е представена на Таблица 1:

ПОКАЗАТЕЛ

СТОЙНОСТ

Брой пациенти

43

Пол

26 жени, 17 мъже

Средна възраст

56,1 (26- 90) год.

АSА

1-ASA I, 16- ASA II, 26- ASA III

 

 

 

 

 

Според вида на хернията (по класификацията на Schumpelick) разпределението на пациентите е представено на Таблица 2:   

Вид Херния

Hernia post operativa

Hernia umbilicalis

H. juxta- umbilicalis

H. Lineae albae

Hernia Spiegeli/ латерални

I

-

-

-

-

-

II

1

3

1

1

-

III

11

4

-

1

1

IV

7

2

-

-

-

IVb

5

-

-

-

-

V

7

-

-

-

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Операцията  сме извършвали в деня на приемането или ден по- късно под обща интубационна анестезия. Положението на пациента на операционната маса е по гръб с разтворени (френска позиция) или прибрани долни крайници (американска позиция), операторът се разполага отляво на пациента, асистентът вдясно или вляво до оператора или между краката на болния, инструментаторът долу вдясно, а мониторът горе вляво или долу вдясно по отношение на пациента ( фиг.1).

 

 

        

Пневмоперитонеум е създаван с иглата на Veress в точката на Hasson в ляво подребрие. При трима пациенти сме изпозвали отворения способ чрез минилапаротомия в горния или среден ляв коремен квадрант както и субумбиликално. На пункционното място сме въвеждали 10/12мм трокар, а след това под визуален контрол още 2- 4 работни  трокара (5, 12 мм) дистално в областта на левия коремен фланг както и в дясната коремна половина. При трима пациенти сме извършили операцията само през два трокара.

Оперирали сме при интраабдоминално налягане 14mmНg. Използвали сме 300-ов  лапароскоп.

Херниалното съдържимо сме  репонирали по тъп начин и остър начин като е използван и таксис през коремната стена.

След освобождаване на херниалното съдържимо и срастванията не сме резецирали херниалния сак. Освобождавали сме всички сраствания към париеталния перитонеум на минимум 5см латерално от границите на херниалния дефект, за да осигурим достатъчно свободно пространство за безпроблемно позициониране на биопротезата.  За остра дисекция сме използвали „студена” ножица, диатермична коагулация, ултразвуков нож- Ultrascission, Harmonic scalpel®, високофреквентна диатермия- Ligasure®. За протезиране на херниалния дефект сме използвали  полипропиленова мрежа- най- често SURGIPRO®(TYCO), с размери, припокриващи херниалния отвор и латерално от неговите ръбове коремната стена 3 до 5 см в здраво. При един болен е използвана полипропиленова протеза със защитен колагенов слой за протекция на сраствания към вътрекоремните органи- PROCEED® (ETHICON). Биопротезата сме разполагали интраперитонеално и фиксирали за предната коремна стена с помощта на 4 или повече  шевове с нерезорбируем или бавнорезорбируем плетен или монофилен конец 0 или 1, наложени предварително в полюсите на мрежата. Конците сме прокарвали трансмурално през коремната стена, използвайки специални инструменти- Suture passer® (GORE)(фиг.2), Endo Close® (TYCO), въвеждани  през миниинцизии на кожата (2-3 мм). След изтеглянето им през коремната стена конците сме завързвали в подкожието върху фасцията. Допълнително фиксиране на протезата сме извършвали с титанови скоби- MULTIFIRE ENDO HERNIA® 0°, ENDO UNIVERSAL®65° (Auto Suture,TYCO) (фиг.3), хеликални фиксационни спирали -ProTack® (Auto Suture,TYCO) (фиг.4) и/ или налагане на допълнителни шевове с гореописаните инструменти.

 

Фиг.2                                                                 Фиг.3

 

 

Фиг.4                                                       Фиг.5

Завършен вид на пластиката е представен на фиг.5.

Не сме поставяли дренаж в коремната кухина, освен в случаите, когато е извършвана конкомитантна операция (холецистектомия) както и при двама болни с повишен риск от следоперативно интраабдоминално кървене.  Периоперативно е прилагана „single shot” антибиотична профилактика с един или два антибиотика- Axetine 1,5g, Амоxiklav 1,2 g, Ciprofloxacin 200mg, Efloran 500mg, Gentamycin 80mg.

Болните са раздвижвани вечерта след операцията с ластичен колан и захранвани на течна диета.. Прилагана е за 3- 7 дни следоперативно антитромботична профилактика с хепарин 3х 5000 UI s.c. или нискомолекулярен такъв (Clexane, Fraxiparin, Fragmin).

Следоперативната болка е оценявана чрез визуално- аналогова скала (ВАС)(1- слаба болка, 10- много силна болка). Пациентите са обезболявани следоперативно изключително с нестероидни аналгетици- метамизол, парацетамол. В единични случаи сме прилагали опиоидни аналгетици- трамадол, лидол.      Пациентите са контролирани на 1. седмица, 1., 6. и 12. месец след операцията, след което един път годишно чрез клиничен преглед с или без ехография на коремната стена и вътрекоремните органи.

РЕЗУЛТАТИ

Оперирали сме предимно пациенти в активна възраст (20-60г.) с големи, нерепонабилни  следоперативни хернии при завишен анестезиологичен риск (таблица 1,2,3). При една пациентка е установено съчетание на първична (умбиликална) и следоперативна херния. При двама болни (4,7%) операцията бе извършена по спешност по повод заклещване на хернията.

 Периоперативните показатели са представени на Таблица 3:

Вид Херния

Hernia post operativa

Hernia umbilica

lis

H. juxta- umbilica

lis

H. l. albae

Hernia Spiegeli/ латерални

Общ брой

31

9

1

2

1

От тях с конкомитантни операции

8

2

1

1

1

Обща продължителност на операцията

45 до 170 min.

45 до 110 min.

50 min.

40 до 95 min.

40 до 75min.

Болничен  престой

48ч. до       7 дни

24-48ч.

22ч.

24 – 48ч.

48ч.

Усложнения*

5 (11,6%)+ 7* (16,3%)

Конверсия

2 (4,6%, лапарoскопски асистирана пластика)

Рецидиви

1 (2,3%)

*така наречените „малки” раневи усложнения

   Средното оперативно време за извършването на ЛПВСХ е 121 (40-170) мин. При 13 болни (30,2%) заедно с ЛПВСХ сме извършвали конкомитантно лапароскопска холецистектомия.

Средната площ на херниалният дефект е 35,2cm2 (3- 196) , а средната площ на протезата- 116 cm2 ( 36- 450).

Конверсия се е наложила в 2 (4,6%) случая като операцията сме завършвали „лапароскопски асистирано” с по- малък от обичайния разрез.Причина за преминаването към отворена операция и при двамата болни е била технически неосъществима лапароскопски безопасна адхезиолиза.

   Следоперативната болка, оценена по ВАС на 1.следоперативен ден е била средно 4 (1- 9).

При един пациент (2,3%)  се установиха данни за протрахирано отделяне на кръвенисто съдържимо от интрабдоминалния дрен, което постепенно намаля и не наложи реоперация. При двама пациенти (4,6%) сме наблюдавали удължен следоперативен илеус, преодолян с консервативни средства.

Не сме наблюдавали тежки усложнения като следоперативен перитонит от неразпозната лезия на черво както и странгулационен и инкарцерационен илеус.

Характеристика на ранните и късни усложнения е представена на Таблица 4:

Вид

Брой

Терапия

Конверсия

1

Лапароскоски асистирана sublay-пластика

Следоперативно кървене

1

консервативно

Следоперативен протрахиран илеус

2

консервативна

Сером на херниалния сак

5

Консервативна,-2, пункция-3

Хематом на херниалния сак

2

Консервативно-1, пункция-1

Супурация на протезата

1

Инцизия, промивки с антисептици, превръзки

Хронична болка

1

Инжектиране на анестетик локално

Усложнения са наблюдавани при общо 12 болни (27,9%). При 7 от тях (58,3%) сме констатирали така наречените „малки” усложнения – сероми и хематоми на мястото на херниалния сак, отзвучали без терапия или след пункция. При един болен настъпи супурация в областта на херниалния сак, третирана успешно консервативно и неналагаща отстраняването на биопротезата. Като причина за   раневата инфекция отчитаме наличието на хроничен фаден- абсцес от предишната интервенция.

Оперативна намеса не се е наложила при нито един от пациентите с настъпили усложнения.

   Болничният престой е бил средно 3,3 (1-11) дни (табл.3).  

   Късни следоперативни усложнения като адхезивен илеус и декубитални ентерокутанни фистули за периода на проследяване не сме наблюдавали. При една болна отчетохме хронична болка на мястото на трансмурален шев, която отзвуча 1,5 месеца след операцията след локална апликация на анестетик.

До 1 мес. са контролирани 90% от пациентите, до 1. година след операцията 40%. Периодът на проследяване е средно 24 месеца (1- 62 месеца).

Рецидив бе установен при един болен (2,4%). Той бе диагностициран при контролен преглед на първия месец след операцията като най-вероятната причина за възникването му е техническа грешка по време на операцията (недостатъчно фиксиране на биопротезата).

ОБСЪЖДАНЕ

   Основните недостатъци на конвенционалните пластики на вентрални и следоперативни хернии са травматичност, висок процент раневи усложнения и рецидиви3,12,17,22,23.

Лапароскопското протезиране притежава предимствата на мининвазивната хирургия- ниска тъканна травматичност с по- малка интраоперативна кръвозагуба, по- слаба следоперативна болка, скъсен болничен престой и по- бързо възстановяване на пациентите1-3,7,12,14-17,19,23-26,27.

ЛПВСХ следва да се прилага при хернии в областта на пъпа и linea alba с херниален дефект >4 см2, херния на Spiegel и хернии на латералната коремна стена, следоперативни хернии ( II- V-ти тип по Schumpelick), парастомални и хернии на задната коремна стена, при мултилокуларни херниални дефекти независимо от размера както и  при болестно затлъстели пациенти ( BMI> 40)1,2,4,9,16,17,28.

Пациентите с адипозитас са между 16– 24% от оперираните лапароскопски по повод вентрална или следоперативна херния9,16,17.

Резултатите след лапароскопско третиране на заклещени вентрални хернии лапароскопски са много добри13,20.

Относителни контраиндикации за прилагане на ЛПВСХ са стара инкарцерирана херния , латеродорзална локализация на херниалния дефект, данни за локална кожна инфекция както и много висок риск от обща анестезия (ASA IV)7,8,23,25.

Повечето автори предпочитат да използват биопротези, които,  разполагани интраперитонеално не предизвикват сраствания към коремните органи и предпазват от усложнения, свързани с декубитални чревни увреди- фистули и чревна непроходмост11,13,16,17,21. Такива са експлантопластите от разтягащ се политетрафлуоретилен (еPTFE), двукомпонентни- полипропиленови или полиестерни протези, комбинирани с неадхезивна висцерална повърхност- Bard composix, Sepramesh, Parietex, Parietene, Proceed и др.

Bärlehner5  доказва, че фини полипропиленови мрежи с размери на порите не по- големи от 100 µm не предизвикват фистули и тежки сраствания, поради което може да се разполагат интраперитонеално. В нашата серия пациенти ние сме използвали биопротези с горепосочената характеристика и също не сме наблюдавали такива усложнения за периода на проследяване, което ни дава основание да считаме, интраперитонеалното имплантиране на такива биопротези е безопасно1-4. Прилаганото и от нас при възможност интерпониране на оmentum majus като защитна бариера между платното и висцералните органи допълнително намалява риска от възникване на гореописаните компликации1,2,4,11,16.

Оперативното време за извършване на ЛПВСХ, е по- дълго от времето за извършване на конвенционална пластика с биопротеза17,22,23,25,27. Това е отчетливо в началото на кривата на обучение, но след натрупване на опит оперативното време се скъсява и става дори по- кратко от необходимото за извършване на sublay- пластика11,12.

Повечето проучвания отчитат по- слаба следоперативна болка в сравнение с конвенционалните пластики. Причина за това е липсата на голям оперативен разрез и голяма по площ ранева повърхност7,14,16,17,19,22,24.

На горепосочената ниска тъканна травматичност се дължи и по- малката средна интраоперативна загуба на кръв при ЛПВСХ.17,24.

ЛПВСХ се характеризира със сигнификантно скъсен болничен престой на пациентите 12,15,17,27.

Moreno- Egea23 съобщава за 300 пациента, оперирани в рамките на еднодневна хирургия, съществуват съобщения за „амбулаторно” извършени операции с болничен престой от няколко часа.

Интраоперативни резултати са представени на Tаблица 5:

Автор /година

Брой пациенти

Размер на херниалния дефект ( cm2)

Вид и размер на биопротезата (cm2)

Начин на фиkсиране на биопротезата

Baerlehner (2004)

53

-

Polypropylen

 

Трансмурални шевове през 3 см

Wright (2001)

86

112

(6-248)

PTFE

224 (36-462)

Шевове, spiral tacks

Berger (2002)

150

89,5

( 24- 88)

Gore- Tex Dual 349 (6-600)

4- 6 шева, през 1 см spiral tacks

Kirshtein (2002)

103

175

Gore- Tex Dual mesh

324(150-600)

Tacks, един или два реда в зависимост от големината на хернията, без шевове

Carbajo          (2002)

270

145 (60- 550)

Gore- Tex Dual mesh plus 300 (150- 750)

Spiral tacks през 2 см в два кръга

Heniford (2003)

850

118

(1-1600)

Gore- Tex Dual mesh

44(4- 2500)

Шевове през 3-6 см, 5 мм spiral tacks, без дренаж

Eid (2003)

79

103

4-510)

еPTFE

Шевове през 3 см, spiral tacks през 1см

Frantzides (2004)

208

150   (3- 484)

Gore- Tex Dual mesh

Endohernia stapler, без шевове

Германов (2007)

43

35,2 ( 3- 196)

Polypropylene (Surgipro,Proceed)

116  ( 36- 450)

4- 6 шева, през 1-2 см spiral tacks,  Endohernia stapler- клипове

Нашата серия болни се различава от публикуваните големи серии пациенти по по-малкия среден размер на херниалния дефект и съответно на биопротезата.

ЛПВСХ се характеризира с по-нисък или съизмерим с този при конвенционалните пластики с експлантопласт морбидитет и морталитет. Морталитетът при ЛПВСХ е между 0 и 3,4%, като намалява сигнификантно в края на кривата на обучение14,17.

Честотата на най- тежкото интраоперативно и възможно летално усложнение- следоперативен перитонит от неразпозната  ятрогенна лезия на черво е от 0 до 6% 12,22,24.

Честотата на конверсия е 0- 7%7. Причини за преминаване към открита операция са нараняване на черво, неовладяемо кървене, неосъществим технически дебридман6.

Редица автори извършват конкомитантни лапароскопски операции заедно с ЛПВСХ, без това да повлияе негативно морбидитета и морталитета или да увеличи болничния престой. Най- често това са холецистектомии, ингвинални херниопластики11,18,29.  

Честотата на следоперативния протрахиран илеус е между 0 и 4%12-14,17,19, в повечето от случаите успешно преодолим консервативно6,17.

Честотата на раневите инфекции при ЛПВСХ е силно снижена (1- 5%)8,25, чести са следоперативните сероми (1-36%)17-19, особено при използването на еPTFE- биопротези. Използването полипропиленови мрежи5 и носенето на ластични колани9,10 следоперативно снижава честотата на серомите. Някои автори не считат последните за „истинско” усложение7,8,18,19.

Процентът на рецидивите при ЛПВСХ (0-9%), средно 4,5%12,27.

Резултати от прилагането на ЛПВСХ от различни автори  са представени на Таблица 6:

Автор

Година

Брой пациенти

Усложнения

(%)

Болничен престой  (дни)

Период на проследяване (мес.)

Рецидиви

(%)

Heniford et al

2000

407

13.1

8

23

3.4

Nguyen et al

2000

16

0

<1

5,9

0

Chowbey et al

2000

202

2,4

1,8

34,8

1

LeBlanc et al

2001

96

4,1

-

51

9, 3

Moreno-Egea

2001

20

0

-

10

0

Kirschtein

2002

103

6

3,1

26

3,8

Carbajo

2002

270

14

1,5

-

4,4

Berger

2002

150

14

?

?

2,7

Heniford et al

2003

850

13,2

2,3

20

4,7

Eid

2003

79

11,4

-

34

5

Kannan and Ravintharan

2003

20

10.0

4.0

14.9

5

Frantzides

2004

208

2,8

2,5

24

1,4

Германов

2007

43

11,6

3,3

24

2,4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Регистрираните от нас следоперативни резултати са съизмерими с публикуваните и по- големи серии проследени пациенти.

Редица мултицентрични проучвания и мета- анализи доказват горепосочените предимства на ЛПВСХ. Rudmik et al.27 обобщава данните от 17 клинични проучвания, сравняващи ЛПВСХ с конвенционални пластики, Goodney15 от 8. И двата колектива установяват, че  ЛПВСХ се характеризира с по- малко усложнения и рецидиви и  с по- къс болничен престой на пациентите в сравнение с от конвенционалните методи. Rudmik et al. не открива съществени разлики в резултатите след ЛПВСХ при прилагане на различни техники за фиксиране на биопротезата.

Munro и Cassar12 правят преглед на 6 сравнителни проучвания (5 ретроспективни, 1 рандомизирано проспективно). Пет от проучванията (вкл. Проспективното (Carbajo) доказват горепосочените предимства на ЛПВСХ пред конвенционалните методики.

ИЗВОДИ

1.     ЛПВСХ е подходящ метод за оперативно лечение на вентрални и следоперативни хернии.

2.     ЛПВСХ притежава предимствата на мининвазивната лапароскопска хирургия- ниска травматичност, слаба следоперативна болка, кратък болничен престой, бързо възстановяване на нормалната активност на пациентите.

3.     За ЛПВСХ е характерен по- нисък процент следоперативни усложнения и рецидиви в сравнение с конвенционалните методи.

4.     Извършването на ЛПВСХ при  нашите условия е относително по- скъпо, изисква обучени хирурзи  и следва да се прилага в добре оборудвани центрове за ендоскопска хирургия.

5.     Публикуваните в литературата и нашите собствени резултати ни дават основание да препоръчаме метода да се внедри рутинно у нас за лечение на вентрални и следоперативни хернии.

 

КНИГОПИС

1.    Германов Г., М. Радионов, Т. Пожарлиев. Лапароскопска пластика при умбиликални хернии - начални впечатления. Хирургия 2006;3

2.    Радионов M, Г. Германов, И. Цветков, Т. Пожарлиев. Лапароскопска пластика на вентрални хернии. Висцерална хирургия, 2006; 2: 57-63

3.    Радионов M, Г. Германов и Д. Д. Зия. Херниите на предната коремна стена във всекидневната практика. Актуални проблеми на хирургичното лечение. Обща медицина, 2003; 2: 33-9.

4.    Радионов М, Т. Пожарлиев, И. Цветков, Г. Германов, О. Димитров, Й. Благов. LVHR- лапароскопска пластика на хернии в областта на предната коремна стена. III. Национална конференция по миниинвазивна хирургия.22-24.4.2004. Боровец.

5.    Bärlehner E, Schwetling R. Die laparoskopische Reparation ventraler Bauchhernien. Zentralbl Chir 1996; 121: 307- 312 

6.    Berger D, Bientzle M, Muller A. Laparoskopische  Narbenhernienreparation. Chirurg. 2002; 73(9):905-8

7.    Berger D, Bientzle M, Muller A. Postoperative complications after laparoscopic incisional hernia repair. Incidence and treatment. Surg Endosc. 2002; 16(12): 1720-3

8.    Birgisson G, Park AE, Mastrangelo MJ Jr, Witzke DB, Chu UB. Obesity and laparoscopic repair of ventral hernias. Surg Endosc. 2001; 15(12):1419-22

9.          Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg. 2004; 240(4):578-83

10.      Carbajo MA, Martin del Olmo JC, Blanco JI, de la Cuesta C, Toledano M, Martin F, Vaquero C, Inglada L. Laparoscopic treatment vs open surgery in the solution of major incisional and abdominal wall hernias with mesh. Surg Endosc. 1999; 13(3):250-2

11.      Cassar K, Munro A. Surgical treatment of incisional hernia. Br J Surg. 2002; 89(5):534-45

12.      Eid GM, Prince JM, Mattar SG, Hamad G, Ikrammudin S, Schauer PR. Medium-term follow-up confirms the safety and durability of laparoscopic ventral hernia repair with PTFE. Surgery. 2003; 134(4):599-603;

13.       Frantzides CT, Carlson MA.  Minimally invasive ventral herniorrhaphy. Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1997; 7(2):117-20

14.      Goodney PP, Birkmeyer CM, Birkmeyer JD. Short-term outcomes of laparoscopic and open ventral hernia repair: a meta-analysis. Arch Surg. 2002;137(10):1161-5

15.      Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair in 407 patients. J Am Coll Surg. 2000; 190(6):645-50.

16.      Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Laparoscopic repair of ventral hernias: nine years' experience with 850 consecutive hernias. Ann Surg. 2003; 238(3):391-9

17.      Kannan K, C Ng, T Ravintharan. Lapаroscopic ventral hernia repair: local experience. Singapure Med J 2004 Vol 45(6): 271.

18.      Kirshtein B, Lantsberg L, Avinoach E, Bayme M, Mizrahi S.  Laparoscopic repair of large incisional hernias. Surg Endosc. 2002; 16(12):1717-9.

19.      Landau O, Kyzer S. Emergent laparoscopic repair of incarcerated incisional and ventral hernia. Surg Endosc. 2004; 28

20.      LeBlanc KA, Booth WV. Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings.Surg Laparosc Endosc. 1993; 3(1):39-41

21.      LeBlanc KA, Booth WV, Whitaker JM, Bellanger DE. Laparoscopic incisional and ventral herniorrhaphy in 100 patients. Am J Surg. 2000; 180(3):193-7.

22.      Moreno-Egea A, Castillo Bustos JA, Aguayo JL. Day surgery for laparoscopic repair of abdominal wall hernias. Our experience in 300 patients. Hernia. 2002; 6(1):21-5

23.      Parker HH 3rd, Nottingham JM, Bynoe RP, Yost MJ. Laparoscopic repair of large incisional hernias. Am Surg. 2002; 68(6):530-3

24.      Robbins SB, Pofahl WE, Gonzalez RP. Laparoscopic ventral hernia repair reduces wound complications. Am Surg. 2001; 67(9):896-900

25.      Rosen M, Brody F, Ponsky J, Walsh RM, Rosenblatt S, Duperier F, Fanning A, Siperstein A. Recurrence after laparoscopic ventral hernia repair. Surg Endosc. 2003; 17(1):123-8.

26.      Rudmik LR, Schieman C, Dixon E, Debru E. Laparoscopic incisional hernia repair: a review of the literature.Hernia. 2006; 10(2):110-9.

27.      Schumpelick V. ”Hernien”. G.Thieme Verlag- Stutgart 2000: 59, 275-9, 292-5.

28.             Wadhwa A, Chowbey PK, Sharma A, Khullar R, Soni V, Baijal M. Combined procedures in laparoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003; 13(6):382-6.