ХИРУРГИЧЕСКО ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА  НА ХРОНИФИЦИРАНЕТО НА АБСЦЕДИРАЩИТЕ  ПАРАПРОКТИТИ

Михаил Радионов, Дениз Зия

УМБАЛ “Св. Анна”АД - София

Клиника по обща и ендоскопска хирургия

 

Ключови думи: остри парапроктити; перианални абсцеси; параректални абсцеси

Острите абсцедиращи парапроктити (термин обединяващ понятията перианални, перинеални, перипроктални и параректални абсцеси), са познати като заболяване и  лекувани хирургично още от времето на Хипократ (V в. пр. Хр.). Съвременното разбиране за патогенезата и еволюцията на заболяването се дължи AG Parks (1961г.), JP Nesselrod (1964г.) и S. Eisenhammer (1966г.) с формулирането от тях на крипто-гландуларната теория(7,14). Днес огромно мнозинство от авторите приемат за безспорни по-долу изброените фундаментални за възникването и развитието на заболяването факти(4,6,7,9,14):

Основна роля в патогенезата има възпалението на субмукозните проктодеални жлези на Morgagni, разположени в едноименните крипти над linea dentate на аналния канал.

 По правило инфекцията следва перианалните лимфни пътища (Nesselrod) и прониква в интер-мускулерното (между вътрешния и външен анален сфинктер) пространство. Там започва процеса на абсцедиране и ако ексудата не се дренира към аналния канал инфекцията прогресира в някое от известните четири възможни направления (фиг.1).

Пелвиоректалните (супралеваторни) абсцеси са изключително редки (1 до 5 % по данни на различните автори) и обикновено са с друга патогенеза (дивертикулити на сигма, M.Crohn, хроничен улцерозен колит, карциноми на ректосигмата, остри простатити, гинекологични инфекции, туберкулоза).

Оздравяване настъпва след хирургическо дрениране или спонтанен пробив на абсцеса. При непълно саниране на инфекциозното огнище, абсцесите рецидивират и еволюират в хроничнен фистулозен парапроктит. Той се манифестира клинично с периодично рецидивиращи абсцеси като резултат от непълна облитерация на фистулите.

   Общоприетите оперативни интервенции при острите парапроктити се свеждат до инцизия и дренаж на абсцесната кухина. Някои автори препоръчват радиерни инцизии (E. Etala,), други V образни обърнати с върха към ануса(W.Schmitt, S.Kiene), трети ланцетовидни конусообразни ексцизии на кожата и подкожието (Siegentaller, Saegesser), но общия принцип е да се предотврати зарастване на кожата преди санирането на огнището(7,11,14). По отношение на дренажите мненията са разделени. Според една част от авторите дренирането в аноректалната област води до фистулизиране в около 70%, докато според други вероятността дренажите да доведат до фистулизиране е много по-малка(3,7,14). Keighley и Williams (1993г.) акцентират на препоръката за максимално близка до LAC инцизия, с оглед при евентуално фистулизиране да не се формира дълъг и сложен фистулен ход. Множество проучвания сочат висок процент на вероятност острото възпаление при неправилно третиране да еволюира в хронично и хронично-рецидивиращо(5,8,10,13).

През периода 2005-2007г. в клиниката сме лекували оперативно 94 болни с остър абсцедиращ парапроктит, в това число 23 жени и 61 мъже. Средната възраст на оперираните пациенти е 56,3г (19 - 82г.).

 При 11 болни е направена само инцизия с ревизия и дренаж на кухина. При останалите 83 болни, за дефинитивното саниране на възпалението и профилактика на хронифицирането му са проведени  конкомитантни операции едновременно с отварянето, ревизията и обработката на абсцесната кухина по всички правила на гнойно-септич -ната хирургия.

В приложената Таблица 1 са разпределени случаите според патологоанатомичната характеристика на абсцесите и приложеното оперативно лечение:

 

Видове абсцеси според локализацията им

Приложено оперативно лечение

Група І Инцизия  и  ревизия с дренаж

Група ІІ Инцизия с операция на "виновната" крипта и жлеза

Група ІІІ Инцизия с операция на криптата и конкомитантна  операция

Общ брой

Субкутанни

7

19

3

29

Ишиоректални

4

42

11

57

Субмукозни

0

7

1

8

Общо

11

68

15

94

При първата група болни тактиката за ограничена по обем операция е била избрана в седем случая поради наличието на абсцес със субкутанна локализация и трудности при верифицирането на болните крипта и морганиева жлеза. В другите четири случая с ишиоректална локализация, избора на тактиката е бил повлиян от напредналата възраст (двама над 80 години) и тежкото общо състояние на болните на фона на декомпенсиран захарен диабет и заболявания на сърдечносъдовата система.

Втората група,  състояща се от 68 болни е лекувана с отваряне широко на абсцесната кухина, ревизия, лаваж, намиране на фистулния ход и възпалената проктодеална жлеза, съгласно правилото на Goodsall. Болната крипта и папила са третирани с електроексцизия, а при ишиоректалните и субкутанни локализации са  поставяни и лигатури по метода на Ionescu.

При третата група от 15 болни, едновременно с ревизията, дренирането на абсцеса, електроексцизията и лигатурите по Ionescu, сме провеждали оперативно лечение на  патогонетично свързани с острия парапроктит заболявания. Приложената Таблица 2 представя видовете конкомитантни операции, които са извършени при тази група пациенти според съпътстващата патология

Съпътстващи   оперативни интервенции

При болни с инцизия, ексцизия на крипта и папила и  лигатури по Ionescu

Дилатация по Recamier и електроексцизия на калозна fissura ani

3

Ексцизия на инфламиран хемороидален възел по Langenbeck

2

Операция по Milligan-Morgan на инфлами-рани хемороидални възли ІІІ стадий

3

Операция на Whitehead на инфламирани хемороидални възли ІІІ стадий

7

Абсцесните кухини са третирани локално с антисептици (Н2О2, разтвори и унгвент на Polyvidone-Jodine) интраоперативно и в последващите 1-2 дни. Периоперативно е започвана i.v. комбинация от широкоспектърен β-лактамен антибиотик и metronidazole за 2-3 дни, които в отделни случаи след преценка са продължавани перорално до 5-7 дни постоперативно.  По време на ранния следоперативен период сме прилагали по изключение инфузионна терапия, антиулкусна и антитромботична профилактика. Оперираните пациенти са вертикализирани най-късно на 2-рия следоперативен ден и захранвани на 1-а диета. На 24-ти до 72-ри час пациентите са дехоспитализирани с препоръки за хигиенно-диетичен режим, ежадневни двукратни бани с калиев хиперманганат и амбулаторно проследяване със притягане на лигатурите под венозна анестезия до прорязване на мускулнолигавичната порция.

Общо 83 от оперираните са проследени до 3 месеца, а 57(61%) от тях до една година след операцията. Единадесет болни не са проследени поради неявяване или отдалечено местоживеене. При трима болни от първата група (27%) са установени данни за формиране на транссфинктерна фистула и е проведено последващо оперативно лечение. При нито един от проследените до 1 година 49(59%) болни от втората и третата групи не са установени данни за хронифициране на процеса и формиране на фистули.

Общоприетото схващане за две фази на един и същ възпалителен процес при острите и хронични парапроктити, както и получените резултати в клиниката за тригодишен период ни дават основание да формулираме следните изводи за хирургическата тактика при оперативното лечение на острите абсцедиращи парапроктити:

Окончателното саниране на възпалителното огнище е възможно само при ликвидиране на входната врата на инфекцията, каквато се явява съответната крипта на Morgagni и разположената в нея жлеза. Радикалното хирургическо лечение с профилактика на хронифицирането и рецидивите изисква едноверменно с отварянето на абсцесната кухина да се прилалага и оперативна интервенция спрямо входната врата(4,5,13). Според нас отлични резултати се постигат с операцията на Ionescu.

 Патогенетично предразполагащи развитието на възпаление в аналния канал заболявания, като криптопапилити, хемороиди, анални фисури и остри кондиломи, следва да се интервенират заедно с оперативното саниране на абсцедиращия парапроктит(7,9,14).

 По изключение при тежко общо състояние на пациента с интоксикационни прояви и тежки интеркурентни заболявания е рационално обема на оперативната интервенция да се ограничи до саниране на острото възпаление и дрениране на абсцеса.

Едноетапното провеждане на по - горе цитираните интервенции практически ликвидира риска от хронифициране на заболяването с развитието на рецидиви и предотвратява необходимостта от последващи оперативни интервенции. На пациента се спестява психическата травма и дискомфорт от развитието на хроничен фистулозен парапроктит и стреса от повторна оперативна интервенция(6,10,13,14).

Себестойността на проведените болнични леглодни и едномоментното оперативно лечение при един пациент са многократно по-ниски отколкото при поредица оперативни интервенции със съответен болничен престой при евентуално развитие на рецидив(4,6,13).